Buongiorno, sono la dottoressa Anna Ruggeri dell'Istituto Superiore di Sanità del centro di riferimento della medicina di genere. Sono virologa di formazione ed oggi parleremo, prima di un’introduzione alla medicina di genere, con tutto quello che implica sia in termini concettuali che in termini di leggi e applicazioni della medicina di genere nel nostro paese, poi entreremo un pochino più specificatamente nel parlare delle differenze di sesso e genere nel Covid-19. Innanzitutto introduciamo il concetto di sesso e genere. Sesso e genere sono la stessa cosa?

No, sono diversi, sesso è la biologia, genere è la cultura. I fattori legati al sesso sono i fattori biologici, legati quindi all’assetto cromosomico del sesso femminile e del sesso maschile, ai profili ormonali degli ormoni sessuali e agli organi sessuali interni ed esterni. Mentre il genere si riferisce a fattori culturali, legati al contesto ossia includono le caratteristiche che una società o una cultura assegnano al maschile o al femminile. Quindi la salute in ottica di genere si occupa del fatto che donne uomini, pur essendo soggetti alle stesse patologie, hanno tuttavia una sintomatologia, una progressione della malattia, nonché la risposta ai trattamenti che sono molto diversi tra di loro. Pertanto la medicina di genere è proprio uno studio dell'influenza delle differenze sia biologiche che socio-culturali sullo stato di salute e di malattia di ogni persona. Lo scopo è di impostare e attivare percorsi preventivi sia diagnostici che terapeutici assistenziali che siano specifici per la persona tenendo presente il sesso dell'individuo. Diciamo anche cosa non è la medicina di genere, perché spesso questa definizione viene confusa con tante altre cose. Intanto non è la medicina degli apparati riproduttivi, non è nemmeno un genere complementare o non convenzionale di medicina, non è la medicina dei medici generici, non è un genere di medicina per le popolazioni fragili o per le donne migranti, non è salute della donna, non ha nulla a che vedere con la teoria del gender e nemmeno con l’epigenetica della violenza sulle donne ovvero lo studio del profilo epigenetico di una persona per individuare i segni di violenza. Non è nemmeno solo la medicina che riguarda la salute della donna ma la medicina di genere riguarda le differenze uomo-donna nella fisiologia e nella patologia in tutte le età della vita.

Quindi è lo studio dell'impatto del sesso e del genere sulla fisiologia, sulla patologia, e sulle caratteristiche cliniche della malattia, è pertanto una dimensione interdisciplinare in diverse specialità mediche, questo significa quindi percepire la medicina di genere come obiettivo strategico. Il concetto di medicina di genere nasce dall’osservazione delle principali cause di morte, ad esempio, che nel nostro paese sono diverse tra gli uomini e le donne, in particolare per esempio la mortalità per malattie cardiocircolatorie riguarda prevalentemente il sesso femminile mentre la mortalità legata ai tumori è maggiore nel sesso maschile. La medicina di genere si occupa proprio di queste differenze, in realtà la maggior parte della ricerca clinica è stata sempre eseguita su soggetti di sesso maschile, sia diciamo come ricerca preclinica che come ricerca clinica ed i risultati ottenuti, da quanto osservato sul sesso maschile, venivano poi trasferiti sulle donne. In realtà la sottorappresentazione delle donne nei trials clinici e la mancanza dell'analisi di genere ha fatto sì che spesso i profili di sicurezza nella donna siano stati messi in evidenza solo dopo l'utilizzo di alcuni trattamenti farmacologici sulla donna, quindi solo dopo la commercializzazione del farmaco. La sottorappresentazione delle donne nei trials clinici è in genere stata legata anche a fattori etici, per evitare problemi legati a gravidanze non ancora manifeste nelle donne che si potevano sottoporre ai trials ed anche perché nelle donne si ha una maggiore variabilità dovuta alle fluttuazioni ormonali periodiche. In realtà nelle donne spesso i farmaci danno reazioni avverse molto più frequentemente che nel sesso maschile, una delle cause della maggiore frequenza di reazioni avverse rispetto agli uomini è rappresentata anche dal fatto, ad esempio, che le donne hanno una maggiore frequenza di politerapia, con un aumento maggiore di rischio di interazioni tra farmaci rispetto agli uomini.

Pertanto le donne rispondono ai farmaci in maniera diversa per diversi motivi, ad esempio le donne pesano un 25-30% in meno rispetto agli uomini, quindi a parità di dosaggio assumono una maggiore quantità di principio attivo, hanno inoltre una ridotta acidità gastrica e quindi una minore biodisponibilità, una ridotta motilità intestinale, quindi un assorbimento diverso rispetto agli uomini. Inoltre le donne hanno un maggiore grasso corporeo per cui i farmaci lipofili, che si accumulano nella massa grassa e vengono rilasciati nel tempo, hanno un maggiore accumulo nelle donne, per cui le donne avrebbero bisogno in base a questo progetto di un dosaggio più basso nei farmaci lipofili. Per i farmaci idrofili, le donne possiedono nel loro corpo una quantità di acqua inferiore rispetto agli uomini e quindi i farmaci idrofili hanno un minore volume di distribuzione nelle donne. Inoltre l'escrezione dei farmaci avviene prevalentemente per via renale anche se può avvenire per altre vie, ma le donne hanno una velocità di filtrazione renale minore per cui l’escrezione dei farmaci è diversa. Tutto questo da un'idea di quanto le applicazioni terapeutiche, che sono utilizzate nell'essere umano, sono state per molto tempo non differenziate e non hanno tenuto conto di questi concetti di differenza tra uomini e donne. Non solo la farmacologia ha degli aspetti diversi nei sessi, ma anche molte patologie, come abbiamo visto per la quanto riguarda la mortalità, presentano delle differenze di genere. Uno dei casi più evidenti è nelle malattie cardiovascolari come l'infarto in cui si ha una diversa incidenza tra uomini e donne, maggiore infatti nelle donne, un diverso decorso ed anche una sintomatologia diversa. Per quanto riguarda le malattie neurodegenerative, come ad esempio l'Alzheimer, le donne hanno una maggiore incidenza rispetto agli uomini. Le malattie autoimmunitarie sono più frequenti, quindi hanno un'incidenza maggiore nel sesso femminile e anche un decorso peggiore.

Le malattie infettive, siamo appunto nel topic dell’infezione da Sars-cov-2, hanno un'incidenza diversa e spesso un decorso clinico diverso tra uomini e donne. Un esempio è l'epatite B, la cui incidenza è maggiore nel sesso maschile ma anche l’outcome, ovvero non soltanto lo sviluppo e le conseguenze dell’infezione cronica ma anche l’end point che è lo sviluppo di carcinoma, è più grave negli uomini rispetto alle donne. Quindi c’è un decorso dell'infezione sicuramente diverso tra uomini e donne. I tumori si presentano con incidenze e decorsi diversi, un esempio è il melanoma. Per quanto riguarda le malattie respiratorie in generale, come ad esempio le malattie respiratorie croniche come l'asma e le broncopatie ostruttive croniche anche qui abbiamo un'incidenza diversa nei sessi.