Buongiorno a tutti, in questa sezione parleremo di nutrizione artificiale domiciliare ed in particolare degli aspetti che riguardano l'assistenza infermieristica. Mi chiamo Gaetano Romigi, sono Membro del Direttivo Mazionale di Aniarti-Associazione Nazionale Infermieri di area critica che opera sul territorio nazionale; essa è una società scientifica autorevole nell'ambito dell'assistenza ai pazienti critici.

Noi però oggi parleremo in questo caso di nutrizione artificiale domiciliare.

Essa riguarda i pazienti che necessitano in qualche modo, presso il proprio domicilio ovviamente, di un fabbisogno nutrizionale che non sono in grado di assumere per via alimentare, e quindi avviene una somministrazione di macro e micronutrienti attraverso diverse vie (che vedremo), a domicilio. La nutrizione artificiale potremmo distinguerla subito in una nutrizione di tipo enterale ed una nutrizione di tipo parenterale.Per quanto riguarda la prima: si tratta di una somministrazione di miscele nutritive che vanno direttamente nella via digestiva, quindi stomaco digiuno, attraverso una sonda naso-gastrica, oppure attraverso una stomia. Mentre invece per quanto concerne la nutrizione parenterale: si tratta di un'infusione invece di soluzioni nutrizionali in forma liquida e sterile direttamente nel circolo ematico, questo avviene attraverso una pompa infusionale connessa ad un catetere venoso che è inserito in genere in un grosso vaso periferico, oppure, come avviene più frequentemente, in un vaso centrale. Alcuni dati statistici provenienti dalla società italiana che si occupa di nutrizione enterale parentale, oggi ci dicono chela nutrizione artificiale domiciliare interessa parecchie persone, ed in particolare, su circa 152,6 casi per milioni di abitanti in Italia, un 83% circa di essi è rappresentato dai casi di nutrizione enterale, il restante 16% circa dai casi di nutrizione parenterale. Questi dati accomunano un po' l'Italia all'Europa dove la nutrizione enterale rappresenta l'80-90% di tutti i trattamenti di nutrizione artificiale domiciliare(NAD).In Italia comunque ci sono delle grosse differenze da regione a regione, queste differenze possono essere dovute a fattori di prevalenza della necessità di questo supporto, oppure all'appropriatezza stessa delle procedure e delle tecniche, o ai protocolli di realizzazione appunto operativi ed organizzativi di questo servizio domiciliare. Naturalmente poi trovate nel materiale tutti i riferimenti, sia dei dati statistici, della letteratura e quelli bibliografici.

Indicazioni alla NAD.

Ci riferiamo alle linee guida nazionali ed internazionali per la nutrizione ospedaliera, quindi sono già previste delle linee guida cheindicano la necessità di ricorrere alla nutrizione artificiale, sia questa ospedaliera, sia questa a domicilio. Per che cosa?Per malattie neurologiche; malattie neuromuscolari; neoplasie, quindi nel campo oncologico; malattie croniche; demenza; anoressia; ma anche patologie croniche che possono condurre a nausea; vomito; diarrea profusa, e disfagia.Tutto questo comporta ovviamente delle condizioni che sono critiche e che sono: malnutrizione; disidratazione; squilibrio elettrolitico e metabolico. In generale quindi, valgono le linee guida che vengono emanate dalla società italiana nutrizione artificiale e metabolismo, nella quale, la nutrizione artificiale domiciliare non è indicata qualora il trattamento non superi in genere i 90 giorni. La valutazione iniziale per inserire nel programma i pazienti deve essere seguita però caso per caso, soprattutto perché c'è una grande varietà diciamo così di patologie che determinano l'indicazione alla stessa posizione, sia essa enterale o parenterale a domicilio.

Quali sono i vantaggi di avere una nutrizione artificiale a domicilio invece che ospedaliera?Intanto la nutrizione effettuata a domicilio per i pazienti che sono clinicamente stabili,rappresenta una valida alternativa all'ospedale.Inoltre sappiamo bene chequesto può evitare il prolungarsi di una ospedalizzazione con forti riduzioni della spesa sanitaria,molto importante in questo periodo. Inoltre,la nutrizione artificiale domiciliare favorisce il reintegro familiare, sociale e lavorativo,e quindi ha una maggiore compliance nei pazienti,è meglio accettata dai pazienti.Può essere gestita da un professionista infermiere, e qui, veniamo proprio al nocciolo della questione che riguarda appunto l'assistenza infermieristica che viene effettuata anche a domicilio, e possibilmente all'interno di unprogramma di assistenza domiciliare e di un teamche si occupa appunto di questo aspetto.Lanutrizione enterale, in genere, rappresenta la prima scelta perchéè più fisiologica, meno costosa, determina meno complicanze, e ha anche una maggiore semplicità gestionale.La nutrizione parenterale invece è meno fisiologica, più costosa e determina maggiori complicanze(motivo per cui, come abbiamo visto dai dati precedenti, l'83% circa dei pazienti è in un programma domiciliare di nutrizione enterale, mentre soltanto il 13% è in un programma di nutrizione parenterale).

Questavalutazione inizialedi cui abbiamo parlato prima,è una valutazione che tiene conto di dati anamnestici e di valutazione nutrizionaleche vengono raccolti in genere mediante strumenti come ad esempio: l'anamnesi nutrizionale, la valutazione clinica, i parametri bioumorali, la valutazione antropometrica. In particolareviene verificata l'idoneità alla gestione del programma di nutrizione artificiale domiciliare,eci sono anche dei programmi di addestramento, vieneverificata l'efficacia del programma di addestramento con degli indicatori di risultatodi quello che è il piano educativo di cui spesso gli infermieri si occupano. C'è unascheda di monitoraggio periodicoela segnalazione delle complicanze tecniche, settiche, metaboliche o anche quelle educazionali,relazionaliche possono intervenire durante tutto il programma.L'anamnesi nutrizionale, come detto, ci dà una serie di informazioni,dati di natura sanitaria e di natura socio-economica. Per quanto riguarda quelle di naturasanitariaabbiamo: l'età; il peso; attività fisica; pregressi interventi chirurgici; patologie che sono spesso associate; lo stato di idratazione; alcune dipendenze: alcol, tabacco, terapia farmacologica in corso, lo stato cognitivo del malato che è molto importante a domicilio, così come per esempio: l'appetito, intolleranze alimentari, la difficoltà nella masticazione e deglutizione, la dentizione, deficit uditivo; alterazioni olfatto/gusto; fabbisogno metabolico. Leinformazionisocio.economicheovviamente sono relative a: titolo di studio; occupazione; composizione nucleo familiare; situazione economica; situazione domestica, e soprattutto relative a quella che è l'organizzazione della vita domiciliare, domestica, quindi riguardanti la spesa, preparazione pasti, e consumazione degli stessi.La valutazione clinica va a valutare un'eventuale ipotonia o scarso trofismo muscolare, va a valutare il tessuto adiposo, anche le condizioni della cute, delle mucose e degli annessi, e anche la temperatura corporea.

Senza entrare troppo nel dettaglio, nella valutazione antropometrica, sappiamo che viene valutato l'indice di massa corporea, dove viene valutato soprattutto il peso corporeo, e anche in particolare viene valutato il calo ponderale, che qualora risulti maggiore del 10% negli ultimi sei mesi, oppure risulti maggiore maggiore del 5% nell'ultimo mese, è indicativo di unostato di malnutrizione. Quindi noi possiamo poi classificare i pazienti in: sottopeso, normopeso, sovrappeso oppure indicando il grado di obesità: primo, secondo, terzo grado. Poi ci sono i parametri bioumorali, immunologici ed in particolare lavalutazione dello stato proteicoche esprimere una misurazione dell'anabolismo e catabolismo delle proteine, e una valutazione dell'ematocrito, dell'emoglobina, della sideremia, ferritina, e conta totale dei globuli bianchi questo per quanto riguarda parametri ovviamente bioumorali.