In questa presentazione vedremo quali sono le principali misure per controllare il rischio di trasmissione del contagio tubercolare all'interno delle strutture assistenziali. Gli studi condotti, soprattutto negli anni 90, quandol'epidemia di infezione da HIV ha riportato all'attenzione la diffusione della tubercolosi nei paesi occidentali, hanno mostrato che le epidemie di contagio tubercolare sono possibili in tutti gli ambiti assistenziali: nei reparti di degenza; negli ambulatori; nelle strutture residenziali; inoltre, queste epidemia comportano in genere un'alta frequenza di operatori esposti a fonte di contagio, rappresentata soprattutto da pazienti non diagnosticati, con tassi di acquisizione dell'infezione che vanno tra il 13 ed il 50%; inoltre, se tra i pazienti esposti ad altri pazienti con tubercolosi strutture assistenziali, ci sono pazienti gravemente immunodepressi, ad esempio pazienti con infezione da HIV, ci può essere un'alta frequenza di tubercolosi, di malattia tubercolare, nei mesi successivi. Infine, come hanno dimostrato anche le recentissime epidemie in Sudafrica, se l'epidemia è sostenuta da ceppi di micobatterio resistente ai farmaci, possono causare un'alta letalità nei pazienti che hanno contratto l'infezione. 

Da che cosa si generano le epidemie, perché nascono le epidemie di infezione tubercolare negli ambiti assistenziali? Il problema principale è il ritardo nella diagnosi del paziente con tubercolosi attiva. Il paziente entra, non viene sospettata la presenza di una malattia tubercolare, il paziente resta in reparto prima che si stabilisca la diagnosi per un numero sufficiente di giorni, e quando viene stabilita la diagnosi, viene iniziata la terapia, ma il paziente ha già contagiato una serie di persone, soprattutto operatori, ma anche altri pazienti che sono stati a contatto con lui.

Un secondo motivo è l'isolamento inadeguato, cioè pazienti che anche se sono stati diagnosticati come pazienti con una forma polmonare di tubercolosi, e quindi potenzialmente contagiosi, non vengono posti in una situazione in cui si è abbattuto, per motivi ambientali, il rischio di contagiare altri. Un altro fattore di contagio è il mancato riconoscimento della resistenza farmacologica; soprattutto alcune epidemie degli anni 90, erano dovute al fatto che esistevano negli ospedali dei protocolli di isolamento che prevedevano che il paziente dopo 15 giorni di trattamento, potesse essere messo in una condizione non di isolamento respiratorio.

Questo protocollo è un protocollo che potremmo considerare mediamente corretto, perché in effetti, un paziente con una tubercolosi polmonare causata da un ceppo sensibile ai farmaci, dopo 15 giorni è virtualmente non contagioso, ma nel caso invece in cui la malattia sia sostenuta da un ceppo resistente ai farmaci, la contagiosità ovviamente si protrae per tempi molto più lunghi e finché non viene istituito un trattamento che è disegnato per colpire dei ceppi farmaco-resistenti. Infine, un ulteriore elemento favorente può essere quello di eseguire senza precauzioni corrette alcune manovre che aumentano l'emissione di bacilli dalle vie respiratorie, ad esempio aerosolterapia; induzione dell'espettorato; broncoscopia.

Quali sono gli interventi, e come si devono articolare per ridurre il rischio che si abbia la diffusione del contagio tubercolare negli ambienti assistenziali? Ovviamente, essendo il ritardo nella diagnosi e nell'instaurazione della terapia il motivo principale per la diffusione del contagio in ambito assistenziale, l'intervento principale dovrà riguardare interventi volti ad identificare rapidamente, ad iniziare rapidamente il trattamento nei pazienti contagiosi. 

Un'altra serie di interventi sono interventi per così dire “ingegneristici” e “organizzativi”, e sono quelli volti a ridurre la contaminazione ambientale da parte dei micobatteri nei locali dove il paziente soggiorna, e infine, abbiamo un ultimo gruppo di interventi che sono interventi rivolti agli esposti, soprattutto quindi al personale, interventi di sorveglianza e di profilassi. Il problema della diffusione del contagio tubercolare nelle strutture assistenziali è stato affrontato per la prima volta in Italia con delle linee guida del 1994 che affrontavano nello specifico quello che allora era il problema emergente, cioè la trasmissione del contagio tubercolare in pazienti con infezione da HIV, e quattro anni dopo furono emesse delle linee guida generali per il controllo della tubercolosi che riprendevano anche le indicazioni sul controllo della tubercolosi in ambito assistenziale. Linee guida su questo sono state fatte a livello internazionale, sono state fatte dallo “MS”, una prima linea guida nel 99, una più recente e sempre correlata in parte al problema dell'infezione da HIV è del 2007.

Ci sono linee guida fatte da altre Agenzie Nazionali come le linee guida inglesi fatte dal “Nice” nel 2006 e riviste nel 2011, le linee guida americane “CDC”, la cui ultima versione è del 2005, ci sono linee guida canadesi, francesi e così via. Noi oggi seguiremo un po' la scaletta degli interventi a partire da una nuova versione delle linee guida italiane che comprendono un capitolo importante, proprio dedicato al controllo della tubercolosi in ambito assistenziale, e che sono state prodotte nel 2009. I quesiti che queste linee guida hanno affrontato per quello che riguarda il controllo della tubercolosi in ambito assistenziale, sono nove. 

Quando dobbiamo sospettare una tubercolosi in un paziente che si presenta in una struttura sanitaria? Quali sono gli interventi che dobbiamo porre in atto quando sospettiamo la tubercolosi? Quando dobbiamo ricoverare un paziente con tubercolosi? Chi dobbiamo isolare? Come va realizzato l'isolamento respiratorio? Quando si può dimettere un paziente che abbiamo ricoverato? Come effettuare la sorveglianza sugli operatori sanitari? Come organizzare e valutare l'efficacia dei programmi di controllo? infine il trattamento dell'infezione tubercolare latente degli operatori sanitari, non lo vedremo nel dettaglio perché è coperto il trattamento di infezione tubercolare latente degli operatori sanitari, cioè non si discosta dal trattamento di infezione tubercolare latente in generale, quindi è stato affrontato in altre lezioni di questo corso.

Vediamo il primo punto: Quando avviare le indagini per sospetta tubercolosi?

Le raccomandazioni dicono che sostanzialmente, noi dobbiamo considerare la possibilità che un paziente abbia la tubercolosi quando ha una tosse persistente. Viene indicato qui il limite, ma ovviamente è un limite indicativo di 3 settimane, ma soprattutto quando questa tosse è associata ad altri segni: la produzione di espettorato non purulento; la perdita di peso; la febbre; la sudorazione notturna; anoressia; astenia; malessere generale, quindi questo corredo sintomatologico ci deve sempre portare a sospettare, in un paziente che si presenta al servizio sanitario, la presenza di una tubercolosi.

Il primo intervento di tipo diagnostico da fare in questo genere di paziente è una radiografia del torace, una radiografia del torace perché in realtà, a meno che il paziente non abbia un'infezione da HIV o un'altra grave forma di immunodepressione, la radiografia del torace negativa ci permette di escludere una localizzazione polmonare di una tubercolosi, quindi una forma contagiosa di tubercolosi. 

Se invece il paziente ha delle alterazioni compatibili con la tubercolosi respiratoria, ed in particolare ha alterazioni prevalentemente dei lobi superiori, dobbiamo fare il secondo passo, il secondo passo è confermare questa diagnosi con degli esami microbiologici, quindi tre esami dell'espettorato, sia microscopici che colturali. Non sempre è possibile ottenere da questi pazienti un espettorato che sia utilizzabile per la ricerca dei micobatteri, molto frequentemente ad esempio, non si riesce a ottenere ispettorato dai pazienti in età pediatrica, ed in questo caso va utilizzato un aspirato gastrico per la ricerca dei micobatteri.