Oggi affronteremo l'argomento di come nel tempo è stata gestita l'area del dolore in sanità e in particolare come viene gestito questo tema nell'ambito dell'ospedale senza dolore.

Mi piace iniziare questa relazione citando una frase di Ippocrate che descrive il rapporto fra utopia e realtà quando si parla di dolore: “Sapevo che gli uomini devono sapere che solo dal cervello nascono i nostri piaceri, le gioie, il riso, gli scherzi, così come anche i nostri dispiaceri una sofferenza, appena il dolore e le lacrime”.

È importante confrontare questi due aspetti: da una parte il sorriso, gli aspetti piacevoli della vita che molto spesso contribuiscono in forma rilevante al processo di guarigione, dall'altra, invece, gli aspetti spiacevoli, come in particolare il dolore, che rappresenta non solo un aggravamento dello stato di malattia di un soggetto, ma che anche molto spesso mina la capacità di questo soggetto di potersi rapportare con gli altri soggetti durante la vita quotidiana, con le esperienze lavorative e con la propria esistenza familiare e individuale.

La presentazione è organizzata in questo modo: vedremo una prima definizione del dolore comunemente inteso, un breve cenno alla legge 38, che è stata affrontata anche in altre lezioni di questo corso, le reti assistenziali, entreremo nel particolare affrontando le caratteristiche e le specificità delle realtà ospedaliere senza dolore e, infine, tratteremo le conclusioni.

Il dolore viene definito, secondo l’International Association for the Study of Pain del 1986, come un'esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale in alto potenziale; descritta in termini di danno, è un'esperienza individuale soggettiva in cui convergono sia aspetti puramente sensoriali, che sono relativi al trasferimento dello stimolo doloroso dalla periferia alle strutture centrali del cervello, e componenti, invece, di natura più direttamente legata al soggetto, alle sue esperienze nella malattia, nelle condizioni in cui si trova, ma anche affettive, e che determinano una modulazione, una caratterizzazione, del dolore in termini di percezione dello stesso. 

Se noi invece consideriamo questo aspetto, il dolore che si presenta da un punto di vista clinico dobbiamo riconoscerlo come una caratteristica molto più frequente di quanto si possa immaginare, oltre che essere trasversale a tutte le discipline. È importante come segnale di diagnosi iniziale di malattia e oltretutto un indicatore molto sensibile ai cambiamenti sia in senso positivo che negativo dell'evoluzione naturale della malattia stessa. Ovviamente è un sintomo che va associato a procedure di tipo diagnostico terapeutico nei contesti clinici specialistici e nella medicina generale ed è un elemento che costantemente caratterizza la paura, le ansie di un soggetto malato.

Di fatto questo possiamo considerarlo come uno, se non il più importante, sintomo che determina una riduzione, o comunque un'alterazione, dell'integrità fisica e psichica del paziente, e rappresenta anche un elemento che si trasferisce facilmente negli altri soggetti. Il soggetto che percepisce il sintomo malattia traduce in termini di angoscia e di preoccupazione, se non di ansia, anche in soggetti che condividono un’esperienza quotidiana di vita familiare del soggetto e le persone che gli sono vicine.

Le conseguenze del dolore sono molteplici e riguardano sia le caratteristiche stesse del soggetto, come per esempio l’umore, la personalità, la capacità di adattamento allo stile di vita, ma rappresentano anche un elemento importante di riduzione della qualità perlomeno percepita della vita del soggetto, e determinano cambiamenti nelle relazioni interpersonali e sociali, provoca molto spesso una riduzione della capacità del soggetto di affrontare il lavoro, la quotidianità del lavoro e le attività connesse con il lavoro stesso, altera le percezioni al punto di cambiare gli interessi che il soggetto prova nei confronti dell'esterno.

Molto spesso il soggetto si trova ad avere delle limitazioni negli interessi quotidiani che ha manifestato fino a quel momento, modificando la percezione di piacere che percepisce dall'esterno e nei confronti di attività che precedentemente rappresentavano il fulcro della sua esistenza e, molto spesso, ha dei riflessi anche sul suo appetito e quindi sulla stessa capacità di alimentarsi, di provare piacere nel consumo dei pasti.

Se vogliamo rappresentarlo graficamente, quindi, il dolore è una componente ansiogena che si associa a un’altra di tipo depressivo, provocando ovviamente problemi di carattere fisico.

Viene da sé, quindi, che un soggetto che già si trova in uno stato di alterazione psico-fisico ha difficoltà a relazionarsi con un contesto confinato come la realtà ospedaliera, provocando uno stato di preoccupazione anche all’interno del proprio contesto familiare, che si trova impegnato, fra l’altro, in fastidiosi grovigli burocratici da dipanare. Tutto questo arriva a minare la spiritualità, l’integrità fisica e psichica del soggetto, che arriva addirittura a mettere in discussione i propri principi di natura etico-religiosa, subentrando uno stato depressivo dato dalla perdita di autonomia, oltre che la paura di morire. 

L’Organizzazione Mondiale della Sanità mira a ridurre, o proprio a eliminare, il sintomo dolore.

Circa il 90% delle condizioni di dolore possono essere controllate attraverso l'uso di farmaci o di altri presidi. Nel 2010 è nata un'importante legge,la legge 38, che rappresenta e costituisce le disposizioni delle condizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore.

Il punto saliente di questa legge è la rilevanza del dolore all'interno della cartella clinica, ormai un obbligo di legge; di conseguenza, tutte le cartelle cliniche devono riportare normativamente per legge il sintomo dolore del soggetto ricoverato. Nascono così le reti nazionali di terapia di cure palliative e terapia del dolore. Ovviamente le reti nazionali si realizzano attraverso la strutturazione di reti regionali, che semplificano le procedure di accesso ai medicinali che vengono utilizzati per la terapia del dolore, in particolare nel caso dell'uso di oppiacei, e prevede le modalità di formazione del personale medico e sanitario destinato ad affrontare sia gli aspetti di cure palliative sia riguardanti la terapia del dolore.