La lezione di oggi sarà una lezione orientata a fornire i corretti strumenti per una valutazione del dolore cronico nell'assistenza infermieristica. Il dolore è un problema molto diffuso nell'ambito dell'assistenza ed è una sfida che chiama gli operatori sanitari ad avere un atteggiamento molto particolare, molto attento e, soprattutto, è una sfida per gli infermieri che se ne devono occupare, in quanto responsabili di tutti i problemi e di tutti i fenomeni che limitano l'autonomia del paziente nel soddisfare i bisogni fondamentali.

L'obiettivo di questa lezione sarà proprio quello di analizzare alcuni elementi utili per un corretto approccio valutativo e quello di descrivere alcuni strumenti monodimensionali e multidimensionali che possono aiutare l’infermiere ad avere un corretto approccio valutativo.

Come dicevamo precedentemente, il dolore è un problema molto diffuso in ambito sanitario. Si possono constatare diverse stime come ad esempio per quanto riguarda i pazienti affetti da dolore cronico non oncologico in Europa stimabile intorno al 19%, mentre la prevalenza del dolore cronico oncologico diventa molto più importante e stimata intorno al 56%. 

La presenza di dolore in Italia è stabilita in un range che va dal 32% al 43%, e questo valore acquista significati diversi ben più importanti se per esempio si pensa alla popolazione anziana che è soggetta a numerose patologie che comportano l'insorgenza di dolore. In particolare il dolore è esplicitato soprattutto dalla popolazione femminile ed è un problema che ha un impatto sociale molto importante perché limita le capacità lavorative delle persone che ne sono affette e, molto spesso, le induce a lasciare il lavoro. Al dolore spesso si associano alterazioni psicologiche molto importanti, come depressioni reattive, ansia e paure, e quando il quadro sintomatologico si complica in maniera evidente, possiamo parlare addirittura non più solo di sintomo, ma di vera e propria malattia. Al dolore sono stati attribuiti molti significati, in particolar modo di carattere soggettivo e personale, in quanto ognuno di noi vive un'esperienza dolorosa particolare ed è poco sensato che non si riesca a capire la profondità dell’esperienza di un sintomo così comune. Sembra, infatti, che il dolore, così come piacere, siano idee poco definibili.

Tuttavia, nonostante questa difficoltà nel dare una definizione in ambito medico al dolore, l'Associazione Internazionale per lo studio del Dolore ha definito il dolore un'esperienza sensoriale ed emotiva associata a un danno tissutale in atto potenziale, descrivendolo quindi in termini di danno. Benché questa definizione colga aspetti molto importanti e significativi dell'esperienza dolorosa ce n'è un'altra che in ambito infermieristico viene spesso utilizzata dagli infermieri per descrivere tutte le difficoltà che si hanno a livello globale nella trattazione del dolore. Si tratta della definizione della McCaffery che, appunto, nel 1999, ha sottolineato come il dolore sia impossibile da definire in maniera letterale e come invece sia possibile interpretarlo nei termini in cui la persona che lo avverte lo definisce, ed è presente e reale ogni volta che il soggetto dice che lo è. Questa definizione sembra agganciarsi davvero all'esperienza particolare di ciascun paziente e ai mondi interpretativi di ognuno. 

Si possono distinguere tre diverse tipologie di dolore, con diverse caratteristiche a seconda delle tipologie eziopatogenetiche, delle situazioni cliniche, delle condizioni di durata e di responsabilità terapeutica. Rispetto, appunto, a questi elementi, il dolore può essere descritto in: dolore acuto, dolore cronico o dolore procedurale. Sternbach ha tentato di cogliere una differenza sostanziale tra dolore acuto e dolore cronico, evidenziando come il dolore acuto in realtà è sintomo di malattia mentre il dolore cronico è esso stesso una malattia.

Il dolore cronico, infatti, si accompagna ad alcune caratteristiche molto particolari: è duraturo e determinato proprio dal persistere dello stimolo dannoso che si accompagna all’importante componente emozionale e psico-relazionale del paziente, limitandone la performance fisica e sociale. Ancora il dolore cronico se è accompagnato soprattutto da malattie di tipo cronico come per esempio le malattie reumatiche, le malattie ossee, le oncologiche e le metaboliche e bisogna tener presente che è un dolore difficile da curare, in quanto richiede un approccio globale con interventi terapeutici multidisciplinari gestiti con elevata competenza e specializzazione.

Questo tipo di dolore presuppone competenze in ambiti multidisciplinari e chiama gli infermieri a una stretta collaborazione con medici e altro personale sanitario, proprio per un approccio fortemente integrato ai problemi che presenta il paziente come esperienza dolorosa. Questo approccio totale al dolore è giustificato anche da studi che sono stati fatti sugli effetti del dolore, sulla qualità di vita, in particolar modo dalla Ferrell che descrive le rotture di equilibrio nell'ambito fisico, sociale, psicologico e spirituale causate proprio dal dolore cronico. 

Per quanto riguarda i problemi in ambito fisico, il dolore può causare riduzione della capacità funzionale del paziente, diminuire la forza e la resistenza e fare insorgere condizioni di nausea inappetenza, oltre che alterare in maniera significativa il modello di sonno/veglia. Nella sfera sociale, invece, può essere alterata dal dolore proprio a causa della diminuzione delle relazioni che il paziente con dolore cronico è costretto ad avere. È possibile inoltre che si realizzi un riduzione delle funzioni sessuale, oltre che di tutta la sfera affettiva del paziente, in quanto il dolore cronico è causa molto spesso di un aumento del carico di lavoro e del coinvolgimento dei Caregivers, figure che si prendono cura soprattutto a domicilio del paziente con dolore cronico.

In ambito psicologico, gli effetti del dolore non consentono spesso al paziente di poter godere del tempo libero, causando ansia e paure, depressione e angoscia e provocano difficoltà di concentrazione, preoccupazione e perdita di controllo.

Per concludere, anche la sfera spirituale viene fortemente interessata dal dolore, in particolar modo, quando la sofferenza aumenta in maniera importante, il paziente che soffre di dolore cronico è alla ricerca del senso della sofferenza del dolore e molto spesso si verifica un avvicinamento o un allontanamento dalle credenze religiose.

Quindi come vediamo gli effetti del dolore sulla esperienza di vita dei pazienti hanno un effetto davvero importante e richiede un approccio a tutto tondo. Proprio per queste sue caratteristiche, Sessi del Sanders, fondatrice delle attuali cure palliative, ha definito il dolore cronico come dolore totale, proprio per suggerirci una via di valutazione del trattamento del dolore da ogni punto di vista. Grazie alla Legge 38 del 2010 oggi disponiamo di strumenti più efficaci per la cura e per il trattamento del dolore. In letteratura il dolore è sempre stato un problema sottovalutato e sottostimato, costituendo per lungo tempo un grande problema di valutazione all’interno delle attività assistenziali. 

Oggi la Legge 38 del 2010 ci obbliga in qualche modo a rilevare sempre il dolore all'interno della cartella clinica, considerandolo il quinto parametro vitale. Quindi ogni operatore sanitario viene sollecitato a valutare attentamente il dolore in ogni paziente che richiede assistenza. Questa legge, inoltre, istituisce le reti nazionali per la terapia del dolore per l'età pediatrica, semplifica le procedure di accesso ai medicinali impiegati nella terapia del dolore, in quanto la difficoltà di accesso ai farmaci antidolorifici ha costituito per lungo tempo una barriera importante all'efficacia del trattamento del dolore. In più la Legge 38 del 2000 impone una formazione costante e continua del personale medico sanitario che si occupa di pazienti con dolore e, in questo modo, la terapia del dolore entra a far parte degli elementi primari di assistenza che il Sistema Sanitario Nazionale ha l’obbligo di garantire a tutti i cittadini del nostro territorio.