Buongiorno Sono Luca Coppeta mi occupo di medicina del lavoro e lavoro presso l'unità operativa di Medicina del lavoro del Policlinico Tor Vergata di Roma. Oggi affronteremo un argomento importante che è quello relativo alla prevenzione dell’infezione tubercolare in ambiente sanitario per quanto concerne gli aspetti preventivi e le specifiche criticità.

Cominciamo col dire che la tubercolosi è il paradigma del rischio biologico in ambiente sanitario, infatti in essa si integrano peculiarmente aspetti sia inerenti la tutela sanitaria dei lavoratori, che sono il tipico ambito di interesse del Medico Competente, sia la salute di terzi e sia le esigenze specifiche di sanità pubblica.

Quali sono gli aspetti più critici dell' infezione tubercolare in ambiente sanitario?
L'infezione è molto comune nella popolazione generale, diffonde per via aerogena il che la rende molto difficile da contenere, è altamente contagiosa e la diagnosi spesso è difficile, la prevalenza delle forme latenti è molto alta, alcune manovre che comunemente sono praticate in ospedale aumentano anche grandemente il rischio di contagio (ad esempio l'induzione della tosse, la broncoscopia o le spirometrie). La terapia dell'infezione attiva è lunga ed esistono numerose forme farmaco resistenti e inoltre la vaccinazione è ritenuta scarsamente efficace nell'ambito della prevenzione del contagio.

Analizziamo anche qualche dato epidemiologico: la tubercolosi interessa circa 2 miliardi di persone nel mondo, un terzo della popolazione mondiale ospita il micobatterio allo stato di latenza e ogni anno si registrano circa 10 milioni di nuove infezioni. Sono stimati ogni anno 1,7 milioni di morti stimati per infezione tubercolare e proprio per questo scopo l’OMS ha messo in atto un piano molto ambizioso di riduzione del contagio tubercolare a livello mondiale, avendo come obiettivo il decremento del 95% dei casi di tubercolosi entro il 2035.

L'Italia rientra tra i paesi a bassa endemia tubercolare, nel 2017 sono stati registrati poco meno di 4000 casi di infezione tra popolazione, con un tasso di incidenza di  6,5 su 100.000, dato che colloca l'Italia tra i paesi a incidenza molto bassa anche in ambito europeo e in leggero calo negli ultimi 10 anni. Quali sono le peculiarità dell'infezione tubercolare?è trasmessa attraverso droplets che si producono quando le persone affette da tubercolosi tossiscono, starnutiscono o parlano; i contatti stretti hanno una alta probabilità di sviluppare la malattia, la trasmissione della malattia può venire solamente da soggetti malati e non da soggetti portatori della forma latente.

I droplet nuclesi emessi dal paziente affetto da tubercolosi hanno un diametro molto piccolo al di sotto dei 5 micron il che li rende facilmente trasportabili a distanza da parte delle correnti aeree all'interno delle quali esse si essiccano, subendo anche una riduzione ulteriore del proprio volume. Il micobatterio ha la caratteristica di poter rimanere vitale all'interno del droplet nucleo anche per tanto tempo, è stato ritrovato vitale anche a distanza di mesi dall'insorgenza della formazione.

Con  ogni colpo di tosse il paziente puoi mettere fino a 40.000 droplet nuclei e il micobatterio tubercolare ha una soglia di effettività molto bassa tra le più basse esistenti tra tutti i microorganismi, infatti bastano meno di 10 microrganismi per poter contagiare l'uomo. Il rischio medio di contagio è di circa il 22% per ogni contatto significativo ma questa percentuale è fortemente variabile in relazione alcune caratteristiche dell' episodio espositivo, ad esempio il numero dei micobatteri che il soggetto emette nell'ambiente tossendo, la posizione e l'efficacia della ventilazione generale e la suscettibilità dell'ospite, ad esempio gli ospiti immunodepressi sono più facili a trasmettere l'infezione tubercolare.

I soggetti con espettorato positivo hanno un rischio 8 volte maggiore di trasmettere l'infezione rispetto a quelli con espettorato negativo e solo il 16% dei casi di contagio si verifica da soggetti negativi all'esame dell'espettorato. La storia naturale dell'infezione tubercolare a seguito di esposizione dice che la gran parte delle persone immunocompetenti non sviluppa il contagio, che puoi venire come abbiamo visto in media nel 22% dei soggetti, dopo questo contagio iniziale una piccola minoranza di pazienti sviluppa l'infezione attiva, circa il 5%,  mentre la stragrande maggioranza sviluppa una forma di infezione cosiddetta latente, che però nel corso della vita del soggetto può andare incontro a una riattivazione, mediamente nel 10% dei casi.

E’ importante notare come la metà di queste riattivazioni insorgano entro i primi 2-5 anni dal momento dell'esposizione. La terapia antitubercolare specifica è molto efficace nel ridurre la contagiosità del paziente a livello di trascurabilità già dopo due settimane di trattamento, quindi l'ideale sarebbe conseguire una diagnosi molto precoce per interrompere la catena del contagio. Tuttavia questa diagnosi precoce resta molto difficile a causa di una serie di fattori: innanzitutto la lunga latenza dell'infezione, che può arrivare fino a 20 settimane dal momento del contagio, la presenza di forme polmonari scarsamente sintomatiche o addirittura asintomatiche, e la presenza di presentazioni extrapolmonari sempre più frequente riscontro assolutamente atipiche come forme di tubercolosi cutanea, oculare o renale.

Per questi motivi il ritardo diagnostico per la tubercolosi è abituale e solitamente elevato: in una recente revisione letteraria è stato osservato che la mediana del ritardo diagnostico per i casi di infezione tubercolare diagnosticati nel Lazio è nell'ordine dei 77 giorni. con una mediana di circa 15 giorni di permanenza intraospedaliera,ovvero ritardo diagnostico dato dal sistema sanitario. In una gran percentuale dei casi, circa 38%, il tempo di diagnosi ha superato 100 giorni e questo ritardo diagnostico è mediamente e sorprendentemente più alto nei pazienti nazionalità italiana rispetto ai pazienti provenienti da paesi ad alta endemia tubercolare.