In questo corso oggi affronteremo la terapia del dolore in odontoiatria.

Il corso è suddiviso in tre parti: nella prima parte affronteremo ciò che riguarda l'atomizzatore, nella seconda parte la terapia farmacologica del dolore e nell'ultima parte le varie terapie delle diverse patologie odontoiatriche. Parlando della anatomia del dolore, prendiamo in considerazione l'impulso nervoso che, come ben sappiamo, segue una strada precisa.

In anatomia abbiamo dei neuriti e delle cellule T che si trovano nei gangli della radice dorsale. Il pirenoforo è nel ganglio e manda un assone fino alla punta del piede, per esempio, mentre l'altra radice si sposta nel corno posteriore del midollo nel quale costituirà sinapsi con le altre cellule che a loro volta distribuiranno il segnale lungo tutto il midollo, per poi passare al cervello, terminando nei centri che distribuiscono il segnale alla corteccia. 

Esistono vari recettori che condividono quello che è il segnale nervoso. Ci sono recettori definiti, nocicettori superficiali e nocicettori profondi. Come potete vedere, in effetti, abbiamo nocicettori superficiali che sono formate da terminazioni libere amieliniche, e vedremo dopo cosa si intende, piuttosto che settori di profonde terminazioni libere amieliniche che sono più rade.

Quelle amieliniche ovviamente vanno tenute in ampia considerazione, perchè sono quelle che riguardano il nostro dente. Come ben sappiamo, l’elevazione trigeminale è quella di pertinenza odontoiatrica e, come si vede appunto in questo schema, abbraccia la branca oftalmica, la mascellare e la mandibolare. Le tre branche di origine, quindi, del nervo trigemino o vanno ad isolare o a dare innervazione alle loro parti di competenza. Il ganglio di Gasser è appunto quel ganglio di pertinenza del trigemino che riceve la sensibilità delle tre branche del trigemino e manda le sue fibre lungo il lemnisco trigeminale che arrivano al nucleo arcuato del talamo e si portano alla corteccia. In queste tavole si vede, effettivamente, il decorso anatomico dei nervi di pertinenza sia della branca del mascellare sia della branca mandibolare. Come potete vedere, è presente uno schema topografico del nervo del trigemino, come dicevamo, della branca mandibolare e della branca mascellare. Per ciò che riguarda i denti ovviamente abbiamo delle afferenze nervose che vanno a toccare i singoli denti dell'arcata superiore e dell'arcata inferiore.

Il nervo infraorbitario, ovviamente, ha una zona di pertinenza dell’arcata superiore alveolare superiore e anteriore e prende in considerazione tutti i denti che vanno dal premolare superiore di destra al premolare superiore di sinistra. Il nervo naso-palatino ha questa zona di pertinenza del palato nella parte retro incisale. Il nervo buccale è il nervo che va a innervare quella zona del vestibolo sempre nell’arcata superiore, alveolare superiore e posteriore che ha come zona di pertinenza i molari primo, secondo e terzo molare sia di destra che di sinistra. Il nervo-palatino maggiore, invece, avrà la zona di pertinenza del palato duro, cioè del palato nella zona posteriore. Per ciò che riguarda invece l'arcata inferiore, il nervo mentoniero, che ovviamente prende nella zona l’innervazione di pertinenza del vestibolo e della zona del mento, il nervo linguale che avrà la parte del pavimento della bocca e quindi la zona prettamente della lingua destra e della lingua sinistra, il nervo buccale vestibolo ovviamente dell'arcata inferiore e alveolare inferiore prende in considerazione tutti i denti che vanno dal canino al molare. Il glossofaringeo e ovviamente il nervo che va a dare sensibilità alla zona del retro faringe.

La terapiadel doloreappunto è combattuta mediante l'uso di una serie di farmaci, farmaci che vengono suddivisi prevalentemente in analgesici, narcotici e antinfiammatori non steroidei.

Nella categoria degli analgesici narcotici, dobbiamo tenere in considerazione la loro efficacia, la potenza analgesica che per quanto riguarda la codeina e ossicodone ha una intensità piuttosto debole, mentre per quanto riguarda la morfina le possiamo attribuire una potenza analgesica forte. Il meccanismo d'azione degli analgesici narcotici è localizzato esclusivamente a livello del sistema nervoso centrale. Si tratta di farmaci che vengono utilizzati prevalentemente in quei tipi di dolore cronico incoercibile. Vediamo l’esempio di terapia in campo oncologico. I farmaci antinfiammatori non steroidei possono essere suddivisi a secondo della loro attività regolatoria a seconda della loro attività antinfiammatoria se bassa, lieve o elevata attività. Per quanto riguarda i farmaci a bassa attività antinfiammatoria, un esempio ce lo offre il paracetamolo, mentre i derivati antranilici, antipropionici, nabumetone rappresentano i farmaci a lieve-moderata attività antinfiammatoria, infine tra quelli a elevata attività antinfiammatoria troviamo i salicilati, il pirazolone, i derivati acetilici e l’oxicam. 

Gli effetti farmacologici dei farmaci antinfiammatori nella terapia del dolore odontoiatrico sono prevalentemente di tipo antinfiammatorio, o comunemente detto analgesico, di tipo antipiretico (paracetamolo e aspirina) e antiaggregante piastrinico nel caso dell’acido acetilsalicilico.

Il meccanismo d'azione dei farmaci antinfiammatori è quello di inibire l'attività delle ciclossigenasi e quindi l'attività ciclossigenasica degli enzimi che sono appunto deputati alla sintesi delle prostaglandine, delle prostacicline e dei trombossani. I FANSantinfiammatori non steroidei si legano al sito catalitico delle ciclossigenasi, impedendo quindi fisicamente l'accesso dell’acido arachidonico al sito catalitico. Questo meccanismo avviene in tutti i tessuti e cellule in cui siano espresse le ciclossigenasi. I meccanismi sono in realtà due: cox-1 e cox-2. Nel meccanismo definito cox-1 abbiamo la sintesi di azione delle prostaglandine che contribuiscono alle funzioni omeostatiche del tratto gastrointestinale e del rene. Per ciò che riguarda le cox-2, queste ultime sintetizzano le prostaglandine che mediano dolore, tumefazione e danno ai tessuti. Classificando da un punto di vista chimico gli antinfiammatori non steroidei, dobbiamo come ho detto anche precedentemente, suddividerli in vari tipi di farmaci: i derivati dall’acido acetilsalicilico, i derivati dell'acido propionico. Sono questi degli ottimi analgesici dall’ottima efficacia e possono essere anche associati agli oppioidi e al paracetamolo, l’importante è che non vengano associati tra di loro.