Buongiorno, sonoMarina Pierdominici, sono una Ricercatrice del Centro di Riferimento per la Medicina di Genere-Istituto Superiore di Sanità.

Apriamo oggi un ciclo di lezioni che sono dedicate ad una tematica: Identità di genere e salute;e della quale, ci stiamo occupando già da un po' di tempo come Centro di Riferimento per la Medicina di Genere; è una tematica che è oggetto di interesse da parte della comunità scientifica, e come vedete, c'è un aumento significativo del numero di pubblicazioni, soprattutto nell'ultimo decennio, dal 2008-2009, fino ad arrivare ai nostri giorni. Non solo ci sono pubblicazioni sull'argomento da parte di riviste specialistiche, ma anche da parte di riviste di più ampio interesse medico, come “Lancet”; “The American Journal of medicine”.Per quanto riguarda “lancet”,vi vorrei ricordare un editoriale molto bello che è uscito nel 2016, dedicato a questo argomento, per chi volesse leggerlo. L'identità di genere e salute è anche una tematica oggetto di interesse da tantissimo tempo da parte delle principali Istituzioni Internazionali, a partire dall'Organizzazione Mondiale della Sanità e le Nazioni Unite, che hanno inserito tra gli obiettivi prioritari, nell'ambito della lotta contro le disuguaglianze in tema di salute, quello di promuovere azioni efficaci volte alla tutela della salute delle persone transgender. Nonostante queste indicazioni, che sono state recepite in modo diverso a seconda chiaramente dei vari paesi, la popolazione transgender ad oggi, rimane una popolazione marginalizzata rispetto alle politiche sanitarie (la cosiddetta “popolazione vulnerabile”). Perché è una “popolazione vulnerabile”? Perché sulla base dei diversi report internazionali, che cosa viene fuori? Viene fuori che le persone transgender in Italia, come nella maggior parte dei paesi del mondo, vanno incontro a numerosi ostacoli nell'accesso all'assistenza sanitaria, o a risorse determinanti nel settore sanitario, quali possono essere: l'istruzione; l'occupazione; e l'alloggio.Vi vorrei riportare a questo proposito un po' di dati, e partiamo da questo sondaggio che è stato commissionato dall'Agenzia dell'Unione Europea per i Diritti Fondamentali che risale al 2014; è un sondaggio sulla popolazione lgbt, quindi non solo sulla popolazione transgender, di cui parleremo successivamente; ma più in generale: sulla popolazione composta dalle persone lesbiche; gay; bisessuali. Che cosa emerge per quanto riguarda ad es.: le barriere nell'accesso ai servizi sanitari? Che molte delle persone riferiscono una non considerazione dei bisogni specifici di salute, una difficoltà proprio strutturale di accesso ai servizi sanitari; le difficoltà partono dall'informazione che è poca; dal fatto che i centri sono distribuiti in modo disomogeneo sul territorio nazionale, basta considerare ad es. che: in Italia i centri dedicati alla salute trans sono localizzati prevalentemente in Italia centrale e settentrionale; l'Italia meridionale, con l'eccezione di Napoli, è scoperta.

Un'altra problematica molto grande riguarda la preparazione degli operatori sanitari, quindi i soggetti che fanno riferimento ai centri clinici, evidenziano una cura per loro inappropriata.Vediamo che,nell'ambito di tutta la popolazione lgbt, sicuramente la fascia di popolazione più discriminata è rappresentata dalle donne transessuali.Facciamo un es.:se consideriamo le difficoltà di accesso alle strutture sanitarie, vediamoche il 39% delle donne transgender; rispetto al 12% della popolazione lgbt, ha problemi appunto di accesso alle strutture sanitarie.Vi vorrei riportare, sempre a questo proposito,un'altra indagine più recente, perché è del 2017;indagine che è stata fatta da uno dei più importanti network internazionali di associazioni trans, cioèTransgender Europe; è un'immagine dettagliata delle esperienze delle persone transgender nell'accesso ai servizi di assistenza sanitaria, sia generali; sia trans-specifici.Come vedete i paesi studiati sono stati:la Georgia; la Polonia; la Serbia; la Spagna e la Svezia;aree geografiche diverse ma anche paesi in cui l'organizzazione del Sistema Sanitario è molto diverso. Vediamo che cosa è venuto fuori. Diciamo chequesta indagine è molto importante perché costituisce la prima ricerca in cui, sia la popolazione transgender; sia gli operatori sanitari, sono stati intervistati in merito all’assistenza sanitaria nei paesi chiaramente in cui vivono e lavorano. Sono stati intervistati più di 800 persone transgender e più o meno un numero equivalente di operatori sanitari: sia medici di medicina generale, sia medici specialisti, psicologi, infermieri. Partiamo dal punto di vista degli utenti.Abbiamo detto che in questo sondaggio vengono intervistati sia gli utenti; sia gli operatori sanitari. Però partiamo dal punto di vista degli utenti.Cosa migliorerebbe l'accesso all'assistenza sanitaria generale? Le risposte sono riferite alla percentuale di miglioramento necessario. Le principali criticità che emergono sono: in primo luogo, accorciare i tempi di attesa per l'assistenza sanitaria trans specifica;in secondo luogo, aumentare il numero di operatori sanitari coinvolti nell'assistenza sanitaria trans-specifica; in terzo luogo, un punto cruciale è la formazione degli operatori sanitari.A questo punto,vediamo che cosa dicono gli operatori sanitari. Alla domanda: “Hai mai ricevuto una formazione su transessuali; transessualismo; e disforia di genere?”Vediamo che le percentuali di risposta sono abbastanza variabili, perché si va da un 59% della Svezia; ad un 35% della Polonia. Questa indagine in Italia non è stata fatta, se si facesse, non so quali risultati si potrebbero ottenere, forse anche inferiori a quelli della Polonia,da qui la necessità di formazione degli operatori sanitari.

Veniamo quindi alla nostra lezione. Diciamo che l'ho organizzata in tre parti: la prima è una parte che riguarda la terminologia, un uso corretto della terminologia.L'uso corretto della terminologia è importante dal punto di vista scientifico, ma anche più in generale, dal punto di vista sociale; perché usare una terminologia corretta significa ridurre le barriere culturali; significa ridurre gli stereotipi; significa ridurre in ultima analisi la discriminazione nei confronti di questa fascia di popolazione.

Una seconda parte della lezione entrerà più nel merito della disforia di genere. Incongruenza di genere dell'adulto, dell'adolescente; del bambino; termini che, vedremo, compaiono nel Manuale Statistico dei Disturbi Psichiatrici rispettivamente, e nella Classificazione Internazionale delle malattie.

Ed infine:nella terza parte della lezione farò una panoramica di quelle che sono le principali criticità in tema di ricerca e salute trans, focalizzandomi però sulla situazione italiana.

Partiamo quindi dal“sesso”:categoria biologica; “genere”:categoria culturale e psicologica, variabile a seconda dei contesti e delle esperienze individuali.Ma andiamo più nello specifico:in realtà il sesso è l'insieme di tutte le caratteristiche biologiche e fisiologiche che contraddistinguono l'essere femmine; o l'essere maschi.Abbiamo un sesso genotipico caratterizzato dalla presenza della coppia di cromosomi XX nelle femmine; XY nel maschio; abbiamo sesso gonadico, con le ovaie nelle donne; testicoli nei maschi; i genitali interni/esterni; i caratteri sessuali secondari, che si sviluppano durante la pubertà e che caratterizzano il cosiddetto “sesso fenotipico”. Che cos'è il sesso anagrafico? È quello che viene attribuito al momento della nascita ad un individuo, e il sesso viene attribuito sulla base dei genitali esterni, cioè sulla base del sesso fenotipico. Quindi abbiamo questasequenza: abbiamo sesso cromosomico; sesso gonadico; sesso fenotipico; sesso anagrafico.Alla nascita abbiamo la differenza: maschio/femmina. In realtà la situazione non è così semplice in natura, perché esistono una serie di condizioni su base genetica rare, nelle quali lo sviluppo cromosomico; lo sviluppo gonadico; o anatomico non sono congruenti tra loro, cioè sono atipici, alterati.Queste condizioni nel complesso vengono ad oggi definite comedisturbi della differenziazione sessuale.Facciamo adesso un esempio (per quanto riguarda i disturbi della differenziazione sessuale) che ci servirà poi successivamente nella lezione:parliamo di resistenza completa agli androgeni, o sindrome di Morris, che è dovuta a mutazioni a carico del recettore per gli androgeni localizzato sul braccio corto del cromosoma X.Abbiamo dunque un sesso cromosomico che è maschile; un sesso gonadico che è maschile; mentre il sesso fenotipico è femminile, caratterizzato da genitali esterni femminili, il sesso anagrafico attribuito sulla base del sesso fenotipico è femminile. Diciamo che l'attribuzione del sesso anagrafico, in particolare nei disturbi delladifferenziazione sessuale, è un argomento molto complesso(soprattutto nel caso di genitali ambigui; e questo è reso ancora più complesso dal fatto che, nella maggior parte dei paesi europei ed extraeuropei, non è prevista una terza opzione di genere nel certificato anagrafico.

Cosa che in Europa è consentita soltanto in Germania e a Malta, e per quanto riguarda i paesi extraeuropei, ad esempio: il Canada, India, Nepal, Afghanistan, Nuova Zelanda, Australia, questo però solo per citare alcuni esempi). Purtroppo per motivi di tempo, in questa lezione non possiamo approfondire l'argomento, chi fosse interessato a farlo, può utilizzare come riferimento alcune referenze che ho indicato in diapositiva.

Torniamo alle nostre definizioni, passiamo al “genere”. Il “genere” si riferisce a caratteristiche dipendenti da fattori socio-culturali che vanno a definire comportamenti e abitudini considerati dalla società appropriati per l'uomo e per la donna.Dobbiamo dare due definizioni correlate alla parola “genere”: cioè quella di“identità di genere”; e quella di“ruolo di genere”.Partiamo dall'“identità di genere”. Si struttura intorno al terzo anno di vita. Che cos'è l'identità di genere?Indica ilriconoscimento soggettivo e profondo; conscio ed inconscio, di appartenere ad un genere, e non ad un altro-maschile, femminile o uno alternativo. Che cosa significa uno alternativo?Facciamo una premessa.Siamo abituati a pensare all'uomo e alla donna come due categorie mutualmente esclusive,diciamo più in generale che in molte culture e tradizioni religiose,il genere è stato concepito come un costrutto binario, definibile tramite le categorie appunto mutualmente esclusive, di maschio o femmina.Questo concetto comporta l'idea che l'identità di genere si allinei sempre al sesso assegnato alla nascita; quindi: sesso assegnato alla nascita femminile, identità di genere femminile. Sesso assegnato alla nascita maschile, identità di genere maschile. Le cose non stanno così, il genere non è un costrutto dicotomico; il genere comprende una vasta gamma di possibilità esistenziali, che in parte sono schematizzate in questa figura e chevanno al di là del binarismo maschio o femmina.Chi fosse interessato ad approfondire questo argomento ancora una volta, può fare riferimento alla referenze indicate in diapositiva, vorrei darvi soltantoalcune definizioni di parole che si iniziano a sentire sempre più frequentemente. “Genderqueer”. Che cosa si intende per “genderqueer”? È un'espressione riferita a quelle persone la cui identità di genere non si conforma alla concezione binaria del genere, per es.: una persona che non si identifica pienamente né come uomo né come donna.