La mia lezione tratterà della visita medica che viene eseguita in caso di sospetto di abuso sessuale su minore. Al fine di fornirvi informazioni quanto più aggiornate, ho ritenuto di far riferimento ad una pubblicazione del Gruppo di lavoro per l’abuso e il maltrattamento dell'infanzia edito nel 2010 e intitolato “L'abuso sessuale nei bambini prepuberi, requisiti e raccomandazioni per una valutazione appropriata”, questo è un manuale pubblicato sotto l'egida del Ministero della Salute che è visibile e scaricabile su internet a questo indirizzo.

Ho fatto anche riferimento ai lavori che sono ritenuti di maggior competenza internazionali che sono: il lavoro della Adams, nota esperta in questo settore e, americana, ovvero le linee guida per il trattamento dei bambini che potrebbero aver avuto un abuso sessuale nel “Journal of pediatrics adolescent gynecol” e oltre a questo, anche le linee guida aggiornate al 2008, sempre della Adams; infine, farò anche riferimento a quanto pubblicato dal Royal College of Pediatrics and Child Health. ovvero “Physical signs of child sexual abuse: an evidence-based review and guidance for best practice”. In pratica, è una review di quanto è maggiormente adeguato attuare, nei casi di visita medica su bambini sospetti di abuso sessuale. 

La guida a cui faccio riferimento tiene conto delle risultanze di questi lavori, la guida edita sotto l'egida del Ministero della Salute, e quanto io riporterò è il risultato di una comparazione tra questi lavori e l'esperienza del gruppo di lavoro, il brainstorming fatto dal gruppo di lavoro nella stesura della guida. Per quanto riguarda i riferimenti iconografici, riporterò del materiale acquisito in occasione del “Workshop comprehensive forensic Management of acute sexuallassault in children and adolescents”, che si è svolto nel settembre del 2011 a Madeira in occasione del congresso dell'International Academy of Forensic Science, in tal senso ringrazio la dottoressa Resmiye Oral dell'Università dell'Iowa, che ha gentilmente fornito questo materiale. Intanto, per introdurre l'argomento non possiamo fare a meno di riportare la definizione di abuso sessuale e, ho deciso, ritengo quella più completa la definizione dell' American Academy of pediatrics, in cui si afferma che: per abuso sessuale si intende il coinvolgimento di un minore in attività sessuali che non può comprendere, e per le quali è psicologicamente impreparato e, per le quali non può dare il proprio consenso e/o che violano le leggi e i tabù sociali; questo va tenuto presente, specialmente quando ci troveremo ad ascoltare il racconto del minore, lui riferirà delle situazioni che non riesce a comprendere e quindi avrà un modo tutto suo di riferirle.

Le attività sessuali possono includere tutte le forme di contatto oro-genitale, genitale o anale con il minore, o abusi senza contatto diretto, quali: l'esibizionismo; il voyeurismo; il coinvolgimento del minore nella produzione di materiale pornografico. Quindi, come è noto, l'attuale legge sulla violenza sessuale italiana, non opera più una distinzione tra una congiunzione carnale vera e propria e, gli atti di libidine violenta, com'era prima del 96. Quindi, noi dovremmo essere molto attenti nel racconto del minore, a qualsiasi riferimento a contatti oro-genitali, genitali o anali, al fine di sapere cosa andare a ricercare durante la visita. Chiaramente, se poi ci sono fotografie che ritraggono il bambino nel momento in cui viene coinvolto in atti sessuali, queste saranno una prova inconfutabile ovviamente. 

L'abuso sessuale include uno spettro di attività che va dallo stupro all'abuso sessuale meno intrusivo, e questo è congruente con la legislazione italiana. Allora, quali sono le situazioni in cui un medico può constatare un abuso sessuale su minore? Dunque, ciò può succedere nel corso di una visita richiesta per altri motivi, quindi noi stiamo visitando un bambino su richiesta dei genitori e notiamo dei segni che sono sospetti; oppure, a seguito della richiesta di un genitore che sospetta un abuso sessuale sul figlio o sulla figlia; in questi casi, chiaramente, vedremo poi come dovremmo comportarci; a seguito di una richiesta da parte dei servizi territoriali; come avete visto nelle lezioni precedenti; e a seguito di una richiesta da parte dell'autorità giudiziaria. Quindi, queste sono le quattro situazioni che maggiormente fanno sì che un medico possa venire a contatto con un bambino, possa visitare un bambino sospetto di abuso sessuale.

Ora, l’epoca presunta dell'abuso è sempre molto importante nel decidere che tipo di visita condurre perché, dobbiamo decidere se eseguire d'urgenza la visita oppure, se concordare con il bambino, a seconda delle sue necessità scolastiche eccetera, la visita. In generale, per quanto riguarda gli Stati Uniti, si ritiene che un range inferiore a 72 ore sia quello ideale per far sì che la visita si debba eseguire senza ritardo, mentre quando è maggiore di 72 ore, la visita medica può essere programmata in tempi congrui per il minore e con il personale esperto, nel senso che, se noi organizziamo una visita in elezione, chiamiamola così, possiamo anche organizzarci e far sì che sia presente tutto il personale che è utile, che assista alla visita.  

Per quanto riguarda il gruppo di lavoro italiano, esso chiaramente esorta ad eseguire la visita al più presto possibile, anche se lascia un range di tempo, come vedremo, un pochino più ampio, a seconda del tipo di reperto che dobbiamo andare a ricercare, più ampia delle 72 ore chiaramente. L'ambiente dove eseguire la visita medica è molto importante. Esso deve essere costituito da una stanza accogliente, silenziosa e riservata, in modo da creare una situazione di tranquillità per il minore; la visita medica deve essere eseguita in presenza solo del personale indispensabile, quindi durante la visita medica, saranno presenti il medico e l'infermiere, lo psicologo se è il caso, ma è sempre bene che ci sia e, la persona di fiducia del minore, se il minore acconsente, lo desidera. Dobbiamo assolutamente disporre del tempo necessario per mettere il minore a proprio agio e, se necessario, dobbiamo programmare altri incontri per completare la visita, perché magari nel corso della prima visita, non è stato possibile, per esempio per la reazione del minore, completare la visita, oppure, perché il minore presenta dei segni che è bene che vengano monitorati nel tempo al fine di verificare effettivamente a cosa li possiamo correlare. Dobbiamo sempre chiedere, questo è fondamentale, il consenso del minore, spiegando tutte le fasi della visita ed i motivi per cui viene fatta, dobbiamo essere molto chiari con il minore, spiegare tutto quello che succederà in modo che lui non si spaventi davanti alle nostre manovre e con un linguaggio semplice e rassicurante e, il minore non deve mai sentirsi costretto. Questo è un esempio di scheda per il consenso del minore che deve essere firmata se possibile, oltre che dai genitori o dal genitore, anche dal minore. 

Dunque, come si svolge la visita? In primo luogo va raccolta l'anamnesi, la prima anamnesi che va raccolta è quella che riguarda il racconto del minore, quindi, per fare questo è necessario cercare di raccogliere il racconto il più possibile spontaneo del minore, senza porre domande dirette. Infatti, l'unico modo per far sì che sia il minore a raccontare ciò che vuole raccontare, e come lo vuole raccontare, l'unico modo è quello di non fare domande dirette, già cercando di arrivare a ottenere le risposte che si desiderano ricevere ma, diciamo così, mettere il minore a proprio agio con domande che riguardano la scuola, che riguardano i suoi giochi preferiti, cercare di far sentire il minore a proprio agio in modo da invogliarlo anche, a raccontare quello che invece noi maggiormente interessa.