Buonasera, sono Carola Severi, sono un Docente Universitario di Gastroenterologia e lavoro all'Università Sapienza di Roma, mi occupo, sia dal punto di vista clinico, sia dal punto di vista della ricerca, di Neurogastroenterologia. La lezione di oggi riguarda “I disturbi gastrointestinali”, essi rappresentano proprio una patologia esemplare per la medicina di genere in gastroenterologia. La medicina di genere in gastroenterologia non è stata ancora del tutto studiata, anche se ormai, è evidente che abbiamo per alcune patologie una prevalenza maggiore nelle femmine che nei maschi, cioè c'è una differenza di prevalenza tra i due sessi.Ritroviamo per esmpio: tutte le patologie tumorali, (argomento questo che è stato trattato in una precedente lezione) sicuramente più espressi negli uomini che nelle donne; mentre ritroviamo una maggiore prevalenza nelle donne di una gran parte delle patologie autoimmuni dell'apparato digerente. E questo è probabilmente legato al fatto che il cromosoma X, doppio nelle donne, codifica geni che regolano la risposta immunitaria. Oltre a queste patologie autoimmuni, una netta prevalenza nel sesso femminile è stata riscontrata nei disturbi cronici funzionali intestinali.

Che cosa sono i disturbi cronici intestinali? I disturbi cronici intestinali sono disturbi caratterizzati da una combinazione variabile di sintomi cronici e ricorrenti che non sono spiegabili da anomalie strutturali o biochimiche. Nell'ultima definizione del 2016, dopo vi spiegherò come cui si è arrivati a questa definizione di disturbi cronici funzionali, è stato detto che questi disturbi sono legati all'asse intestino-cervello.

Per farediagnosi di disturbo funzionale cronico gastrointestinale bisogna attenersi ad alcune definizioni, e la diagnosi di disturbo funzionale richiede la presenza di sintomi caratteristici negli ultimi tre mesi, e soprattutto, è implicita nella diagnosi il concetto della cronicità: la comparsa di questi disturbi deve risalire a più di sei mesi dalla visita. Un altro aspetto fondamentale nell'inquadramento clinico-diagnostico di questi disturbi è che questi disturbi non sono spiegabili da anormalità strutturali e biochimiche. Per cui, questo implica che la definizione, la diagnosi dei disturbi funzionali si basa esclusivamente sulla presentazione sintomatologica, in quanto le cause eziopatogenetiche non sono ancora state chiaramente stabilite. Per cui, l'inquadramento clinico basato sui sintomi indirizza l'approccio diagnostico-terapeutico, dovrebbe ridurre la richiesta di esami diagnostici inutili, e consente quindi di inquadrare il paziente senza un accanimento diagnostico, partendo dal presupposto che nessuna alterazione strutturale o biochimica sarà riscontrata. E poi consente di standardizzare la selezione dei pazienti per trial clinici.

La storia dell'inquadramento dei disturbi funzionali nasce nel 1988 a Roma, dove il mio Professore quando ero student,e Aldo Torsoli, riunisce dei Comitati Scientifici Internazionali per cercare di trovare, utilizzando il Metodo Delphi, cioè un metodo di discussione e validazione in fasi successive per cercare di raggiungere un consenso rispetto ad un punto, organizza dei comitati scientifici per cercare di inquadrare queste patologie e soprattutto si concentra sull'intestino irritabile. Da questo inizio di questi lavori, nel 90 esce una prima classificazione internazionale dei disturbi funzionali, nel 94 in realtà viene pubblicata sul volume, e nascono quelli che vengono definitii Criteri di Roma 1 per la definizione dei disturbi funzionali. Vengono validati questionari sintomatologici, cominciano gli studi epidemiologici e vengono poste le linee guida per affrontare i trial clinici. Nel 96, ad opera di Drossman, nasce la “Rome Foundation” che comincia negli anni a lavorare su queste patologie e nel 2000 vengono pubblicatii Criteri di Roma 2. In questi anni la “Rome Foundation” viene riconosciuta dalla “Food and Drug Administration” e anche delle ditte farmaceutiche, in modo da cercare di standardizzare i Trial clinici in queste patologie. Per la prima volta nel 2000 viene coniato il termine della “Neurogastroenterologia”.

Nel 2010 esconoi Criteri di Roma 3, il questionario sintomatologico viene tradotto in più lingue in modo da dare una valenza internazionale a tutti i possibili studi sul campo, e vengono stabiliti anche gli algoritmi diagnostici. Solo quest'anno sono usciti i Criteri di Roma 4 su cui baserò la mia lettura, dove sono inserite le prime definizioni fisiopatologiche, perché tutto il proseguire degli studi in tutti questi anni ha cominciato a definire alcune alterazioni strutturali caratteristiche di questi disturbi, e infatti comincia ad essere omesso il termine funzionale, perché in qualche modo, trovando una causa strutturale o biochimica, il termine funzionale viene a decadere, e sono stati stabiliti i criteri di Roma 4, che inoltre sono oggetto di una pubblicazione su “Gastroenterology”, la principale rivista internazionale americana alla quale facciamo riferimento.

Guardiamo adesso l'elenco dei disturbi funzionali: i disturbi funzionalisono categorizzati per sede anatomica, abbiamo disturbi esofagei, disturbi gastroduodenali, disturbi dell'intestino, il dolore cronico addominale, disturbi di pertinenza dell'apparato biliare e disturbi anorettali. Questi disturbi sono più frequenti nelle donne che negli uomini, e per questo ritorno al mio titolo che riguarda appunto “le patologie esemplari di medicina di genere in gastroenterologia”. Camilleri nel 2002 pubblica il primo lavoro sulle differenze di genere per la “irritable bowel syndrome”, più tardi vengono pubblicati i lavori che riguardano il dolore addominale in rapporto al sesso ed al genere, recentemente è uscito un lavoro che riguarda i sintomi gastrointestinali prossimale della regione gastroduodenale, ed infine l'importanza della medicina di genere in questi disturbi ha fatto sì che in questo volume rappresentato nella slide, di “Gastroenterology”, sono rappresentati i criteri di Roma 4 e c'è un capitolo dedicato alla medicina di genere. Nella definizione di Roma 4 questi disturbi funzionali gastrointestinali vengono inquadrati come “disturbi dell'asse intestino-cervello”. Esso è un sistema bidirezionale di comunicazione tra il cervello e l'intestino che modula le funzioni intestinali e influenza la sfera psico-comportamentale. I componenti sono: ovviamente il sistema nervoso centrale, l'intestino con tutte le sue componenti che regolano le sue attività, abbiamo l'epitelio, abbiamo la muscolatura intestinale, abbiamo il sistema nervoso enterico presente nella parete intestinale che regola le attività intestinali sotto uno stretto controllo del sistema nervoso centrale.

Le connessioni tra il sistema nervoso centrale, il sistema nervoso enterico, e quindi la parete, avvengono ad opera di fibre simpatiche e parasimpatiche, alcune sono fibre afferenti, per cui portano il messaggio dalla periferia al centro, alcune invece portano i messaggi del sistema nervoso centrale alla periferia. Oltre a questo sistema, abbiamo poi un asse strettamente ormonale che è l'asse ipotalamo-ipofisi-surrene, che tramite il CRF e ACTH regolano la risposta allo stress mediando la connessione tra quello che avviene a livello del sistema nervoso centrale e la periferia. A questo punto, cioè nel 2016, possiamo definire il disturbo funzionale gastrointestinale come un disturbo sensitivo-motorio causato da alterazioni dell'attività motoria, delle immunità mucosale, della sensibilità delle fibre afferenti, della modulazione di fibre afferenti, e negli ultimi anni è ormai evidente che anche il microbiota, cioè il mondo dei batteri che colonizza l'intestino, svolge un ruolo regolatorio su tutto il sistema.