Sono Maria Grazia Pompa, sono un Responsabile dell'Ufficio delle Malattie infettive e profilassi internazionale della Direzione Generale della Prevenzione del Ministero della Salute, vorrei farvi un rapido escursus di quella che è l'epidemiologia della tubercolosi, a livello internazionale ma soprattutto a livello del nostro paese, dell'Italia.

La tubercolosi è stata considerata all'inizio degli anni 60 una malattia sconfitta, irrilevante, e si plaudeva alla radicazione, al controllo di questa malattia, da parte di Selman Wacksman in un articolo che era: “La conquista della tubercolosi”. Ovviamente negli anni ci siamo resi conto, soprattutto a partire dagli anni 80, che così non è. 

Oggi per individuare i casi di tubercolosi facciamo riferimento alla definizione di caso che deriva dalla decisione della Commissione Europea del 28 aprile 2008, che a sua volta è una modifica della decisione del 2002 che parte da una decisione del 1998 che stabiliva quali erano le malattie da sottoporre a sorveglianza nell'ambito della Regione Europea. Il testo che da le definizioni di caso è rilevante anche a livello dello Spazio economico europeo, sempre con una decisione del 2008.

Per definire un caso di tubercolosi abbiamo bisogno degli elementi clinici, dei criteri clinici, quindi presenterà un caso di tubercolosi, qualsiasi persona che presenti almeno due di queste manifestazioni: segni, sintomi e/o reperti radiologici compatibili con la malattia tubercolare attiva in qualsiasi sito; la decisione del medico di curare il paziente con un ciclo completo di terapia antitubercolare; oppure un caso scoperto post mortem con un quadro patologico che sia compatibile con la tubercolosi attiva e che appunto, avrebbe richiesto un trattamento terapeutico finalizzato alla cura della tubercolosi. Abbiamo poi i criteri di laboratorio, almeno due di questi criteri devono essere soddisfatti: l'isolamento del complesso Mycobacterium tuberculosis, tranne il Mycobacterium Bovis, da un campione clinico; e l'identificazione dell'acido nucleico appunto con la metodica della PCR sempre del Micobacterium tuberculosis, questo per una conferma del caso clinico di tubercolosi.

Abbiamo però anche la possibilità di indicare il caso di tubercolosi come un caso probabile, in questa fattispecie, dobbiamo avere almeno uno dei seguenti tre criteri: la microscopia per i bacilli acido resistenti o colorazione fluorescente dei bacilli in microscopia ottica; identificazione dell'acido nucleico sempre del Mycobacterium tuberculosis, in un campione clinico; la presenza istologica di granulomi. I criteri epidemiologici nel caso della tubercolosi non sono rilevanti perché possiamo avere anche dei casi sporadici non collegati ad una specifica realtà, appunto epidemiologica. 

Quindi, secondo l'ultima decisione Europea, la classificazione dei casi, vorrei sottolineare questo aspetto, non è più, come fino a poco tempo fa, quella che, secondo il Decreto del Ministero del 15 dicembre 1990, definiva il caso sospetto oppure il caso confermato, ma adesso la definizione può essere: caso possibile; caso probabile; caso confermato. Il caso possibile riguarda qualunque persona che soddisfi i criteri clinici della tubercolosi. Il caso probabile riguarda la soddisfazione dei criteri clinici e di laboratorio. Il caso confermato è una certa conferma dei criteri di laboratorio e dei criteri clinici, del micobatterio tuberculosis.

Sempre per quanto riguarda la definizione di caso, lo MS nel 2011, ha dato a sua volta la definizione di caso di tubercolosi appunto con l'identificazione del Mycobacterium tubercolosis dai campioni clinici, dalla coltura o dai metodi molecolari. Non mi soffermo su questo perché la definizione è già esaurita con la definizione a livello europeo. La tubercolosi è un problema di sanità pubblica, oggi lo consideriamo un problema di sanità pubblica “riemergente” appunto perché si pensava che questa patologia fosse controllata, e invece così non è. Alcune motivazioni della sua riemergenza sono: l'aumentato flusso migratorio; l'aumentata insorgenza di nuove sacche di povertà a livello socio-economico; l'aumento di patologie da immunodepressione.

Ogni anno nel mondo si verificano circa 9 milioni di casi di persone colpite da tubercolosi, si hanno circa due milioni di decessi attribuibili alla malattia tubercolare, e sono stimati 400000 casi di tubercolosi multiresistente, cioè che resiste questo tipo di tubercolosi, alcuni ceppi di tubercolosi, al trattamento con i farmaci usualmente utilizzati per la terapia della malattia. Quindi a distanza di oltre 120 anni dalla scoperta del bacillo tubercolare, e nonostante la disponibilità di farmaci o cocktail di farmaci sempre più efficaci, la TBC è la prima causa di morte, da singolo agente infettivo, nel mondo. 

Qui nella slide,abbiamo la stima dei tassi di incidenza della tubercolosi nel 2010. Vediamo in verde e in verde scuro, in particolare, alcune zone come appunto la parte meridionale dell'Africa e l'area della Regione Europea che comprende l'ex Federazione Russa, e il sud est asiatico che è una zona ad alta incidenza di questa malattia, ovviamente in questi paesi esiste anche il problema della disponibilità del trattamento, dell'accesso alle cure, che rendono più difficile il controllo della patologia.

Nella Regione Europea dell'Organizzazione Mondiale della Sanità la situazione della tubercolosi è variegata però è migliorata negli ultimi anni, anche se rimangono alcuni paesi che sono a più alta incidenza. Nel 2009 sono stati notificati circa 400000 casi di tubercolosi, la maggior parte appunto relativa ai paesi orientali della Regione Europea, circa 28000 casi di tubercolosi multifarmacoresistente e circa 14000 casi di coinfezione con il virus dell'immunodeficienza umana, l' HIV, contemporaneamente c'è stata la sieropositività e la coinfezione da tubercolosi che come saprete, negli ultimi anni è diventata una delle prime diagnosi di immunodeficienza da virus HIV perché magari il soggetto non sa di essere sieropositivo ma scopre la malattia conclamata proprio in occasione dell'insorgenza della malattia tubercolare.

Questi sono i tassi di notifica per 100.000 abitanti della Regione Europea: anche qui, la zona più scura che indica un'incidenza superiore tra i 100 e i 150 casi è nell'area orientale della Regione Europea, e questo comporta a livello dell'Organizzazione Mondiale della Sanità, l'implementazione dei programmi piuttosto importanti per il controllo della malattia. Se guardiamo il nostro paese, l'incidenza della tubercolosi dal 1955 al 2009, indicata da una linea blu che indica appunto i tassi di incidenza grezzi per 100.000 abitanti, e da una linea rosa che indica i tassi standardizzati, vedrete che c'è appunto un declino della malattia, ma a partire dagli anni 80 c'è una stabilità della curva dell'incidenza.