Buongiorno, sono la Dott.ssa Tarissi, sono unaPediatra dell'Unità Operativa Complessa di Pediatria Generale e Malattie Infettive dell'Ospedale “Bambino Gesù” di Roma, e mi occupo da alcuni anni,in collaborazione con l'Istituto Superiore di Sanità, della Medicina di Genere in Pediatria.

Cos'è la Medicina di Genere o Genere-Specifica? È un'importantissima innovazione nell'ambito della medicina, è un'innovazione trasversale perché interessa tutto nell'ambito delle scienze della cura, dalla pediatria alla geriatria;el'orientamento alle differenze sessuali ed al genere ha iniziato a diffondersi in Italia verso la fine degli anni novanta, andando poi sviluppandosi in maniera più evidente negli ultimi anni. Un discorso a parte lo dobbiamo fare per la pediatria perché diciamo che in pediatria ci sono dei dati in letteratura, ma sono ancora dati limitati, che indicano sicuramente la presenza di specificità nei due sessi, ma che ancora non ci danno delle indicazioni precise sul perché ci siano queste differenze.Cioè, mentre nell'adulto sappiamo che gran parte di queste differenze dipendono da fattori ormonali, le statistiche ed i numeri invece in età pediatrica ancora non ci sanno spiegare se le diversità risiedono in fattori genetici metabolici; ormonali; ambientali; tutti insieme o altro ancora. Già dalla vita fetale, il sesso maschile o femminile, influenza la possibilità di sviluppare, sia anomalie come patologie congenite e come le cardiopatie; sia anomalie di rischio di prematurità, o di parto cesareo. In collaborazione con il Policlinico “Casilino” abbiamo avviato unostudio monocentrico, prospettico, studiando 137 pazienti nati da parto cesareo d'urgenza, ed in tutti questi pazienti, quindi sia quelli a termine sopra le 37 settimane di età gestazionale; sia quelli tra le 34 e le 37 settimane di età gestazionale; sia i pretermine sotto le 34 settimane di età gestazionale; prevaleva il taglio cesareo nel sesso maschile.Sempre in collaborazione con il Policlinico “Casilino” siamo andati ad analizzare anche 50 neonati pretermine, quindi di età gestazionale inferiore alle 34 settimane.I dati che abbiamo riscontrato sono interessanti perché mostrano che,nei maschi pretermine si ha un indice di Apgar inferiore; ed una necessità di supporto respiratorio invasivo maggiore rispetto alle femmine. In contrapposizione, nelle femmine pretermine, si ha una maggiore frequenza di emorragia cerebrale rispetto ai maschi. Tutto questo a cosa serve, a cosa ci può servire? Ad avere un diverso approccio laddove ci troviamo di fronte ad un pretermine femmina (che sappiamo quindi andare incontro a determinati tipi di complicanze); oppure ad un pretermine maschio.

Per quanto riguarda le cardiopatie congenite, come dicevamo, anche qui ci sono differenze, o meglio, nel loro complesso sono distribuite in maniera omogenea tra maschi e femmine, e hanno una prevalenza totale stimata tra lo 0,2 ed il 3%, si ha però una lieve prevalenza nei soggetti di sesso femminile.Delle differenze sono presenti nei tipi anatomici perché nelle femmine sono più frequenti: difetto interatriale; la pervietà del dotto arterioso; difetto interventricolare muscolare; anomalia di Ebstein ed il canale atrioventricolare. Nei maschi: la trasposizione delle grandi arterie; il cuore sinistro ipoplasico; la stenosi aortica e ventricolo destro a doppia uscita.È chiaro quindi che le cardiopatie più gravi sono quelle che si presentano nel sesso maschile. Alcune peculiarità che sono legate alle cardiopatie: nel sesso femminile, laddove c'è una cardiopatia congenita, sono anche più frequenti sindromi genetiche e malformazioni extracardiache; e sempre nelle femmine, laddove debbano andare incontro ad un intervento cardiochirurgico, si ha un aumentato rischio nella femmina rispetto al maschio. Le femmine hanno anche un maggior rischio di ipertensione polmonare, però sembra che nell’età adulta abbiano una sopravvivenza maggiore rispetto al sesso maschile.

Suscettibilità alle infezioni.

In letteratura,tutti i lavori fatti mostrano una maggiore incidenza di malattie infettive nel sesso maschile, questo perché? Perché la femmina ha una risposta immunitaria, sia umorale che cellulo-mediata, superiore e prolungata rispetto a quella del maschio.Quindi,questo da una parte la porta ovviamente ad avere una protezione verso le infezioni; e dall'altra come vedremo, la espone ad un maggior rischio di sviluppo di patologie autoimmuni ed infiammatorie. All'interno dei diversi tipi di infezione possiamo fare una distinzione in quanto, le infezioni virali sembrerebbero avere un decorso peggiore nel sesso femminile, ma poi complicanze e mortalità più alti nel sesso maschile. Per quanto riguarda invece le infezioni batteriche e le infezioni parassitarie: in queste sia il decorso, sia le complicazioni; sia il tasso di mortalità, sono superiori nel sesso maschile. Quali possono essere le cause?Allora innanzitutto sicuramente ledifferenze genetiche, molti geni che sono correlati all’immunità si trovano sul cromosoma X. Differenze nell’immunità innata: nelle femmine si osserva una maggiore espressione dei Talk like receptor ed una maggiore attività fagocitica e macrofagica e dei neutrofili.Differenze nell’immunità acquisita: i livelli anticorpali, le risposte citochiniche; la conta dei CD3 e CD4, sono superiori nelle femmine. Differenze ormonali: gli estrogeni a basse dosi stimolano la risposta dei Th1; e ad alte dosi quella dei Th2 e la produzione anticorpale; il testosterone invece in contrapposizione ha un ruolo immunosoppressivo.

Ho deciso adesso di parlare della bronchiolite perché è una malattia che molti pediatri ovviamente, frequentemente devono affrontare e sappiamo essere un'infezione acuta virale del sistema respiratorio che colpisce i lattanti nel primo anno di vita, con una maggiore frequenza nel periodo che va da novembre a marzo; è causata da diversi virus, ma il più frequente, nel 70% dei casi, è il virus respiratorio sinciziale. Anche nella bronchiolite l'incidenza maggiore si ha nei maschi. Si è visto però, o almeno viene descritto in letteratura, che la risposta infiammatoria è più marcata nelle femmine, quindi, sia la conta leucocitaria che i livelli sierici di PCR, sono maggiori. Le femmine sembrerebbero avere delle manifestazioni cliniche più accentuate (quindi come dicevamo precedentemente, nelle forme virali: manifestazioni cliniche più accentuate nelle femmine); ma lo sviluppo di complicanze è più elevato nei maschi (quindi: iperattività bronchiale e asma).

Per questo motivo abbiamo deciso di fare unostudionell'Ospedale “Bambino Gesù” di Roma analizzando pazienti che sono stati ricoverati nel Dipartimento Pediatrico Universitario Ospedaliero da gennaio a dicembre 2016. Lo studio ha riguardato untotale di 388 pazienti con età inferiore ai 12 mesi, proprio per vedere se ciò che è descritto in letteratura potesse essere poi confermato dai nostri dati. Allora per quanto riguarda gliagenti infettivi: abbiamo visto che sia per quanto riguarda le poli-infezioni che risultano essere circa un 27%; sia per quanto riguarda proprio l'agente eziologico specifico, non vi sono delle differenze tra maschio e femmina.Per quanto riguarda invece gliesami di laboratorio: abbiamo visto che la trombocitosi reattiva, cioè l'aumento delle piastrine; è presente nel 35,8 % dei casi totali, con una lieve prevalenza nel sesso femminile rispetto al sesso maschile.Inoltresi è dimostrata una correlazione negativa tra la percentuale di linfociti e, sia la durata della degenza; che la necessità della ossigenoterapia; invece correlazione positiva l'abbiamo riscontrata tra la percentuale di neutrofili e la necessità e la durata dell'ossigenoterapia, anche qui però senza differenze tra maschio e femmina. Gli indici di flogosi,quindi laconta leucocitaria e la PCR,sono risultati più elevate nelle femmine, quindi a conferma di ciò che è descritto in letteratura, anche se non in maniera statisticamente significativa. Questo potrebbe dipendere dal fatto che il numero di paziente analizzati non sono diciamo abbastanza per poter arrivare ad un valore statisticamente significativo. Il decorso clinico: i determinanti di gravità, (quindi andando ad analizzare la terapia, perché è quello ci permette di capire la gravità della patologia), l'ossigenoterapia; il cortisone endovena; e le complicanze sono risultate abbastanza sovrapponibili tra maschio e femmina.Andando però poi a fare un'analisicon ilmetodo del Cluster, cioèsuddividendo in base all'agente eziologico, sono risultanze delle differenze, e quali?Nella femmina il decorso clinico è stato statisticamente peggiore da VRS. Come dicevo dall'inizio, il VRS è la causa del 70% delle bronchioliti,questo va a confermare ciò che è scritto letteratura, cioè chele femmine effettivamente hanno un decorso clinico peggiore rispetto ai maschi.

Caso clinico: Francesco, ha 3 mesi, viene portatoda noiin pronto soccorso in condizioni generali mediocri: febbricola; un saturazione del 91% in aria ambiente; si presenta polipnoico; dispnoico; con rientramento intercostale dal giugulo; un aumento dell'attività cardiaca, e auscultandolo(?) si sente una ridotta penetrazione d'aria bilateralmente con sibili diffusi e rantoli a medie e piccole bolle bilateralmente.

Viene fatta subito una Rx del torace che mostra una iperinsufflazione polmonare con una congestione ilare ed è associata all'accentuazione dell'interstizio peribronco-vascolare. Gli indici di flogosi sono lievemente mossi: una PCR di 1,6; e globuli bianchi con una formula indifferente; un emogas analisi nella norma; ed un aspirato Rino faringeo positivo per virus respiratorio sinciziale di tipo A. Questa nella slide è la lastra del torace appunto che mostra un momento della trama peribroncovascolare e degli ili congesti. Cosa facciamo come terapia? Iniziamo subito una aerosolterapia con soluzione ipertonica al 3%; una terapia cortisonica endovena; la fiudoterapia endovenica, l'ossigenoterapia. Francesco ha bisogno di ossigeno per le prime 48 ore; sfebbra in terza giornata di degenza; riprende una normale alimentazione in quarta giornata di degenza, e questo per noi ovviamente è un elemento importante perché significa che non ha una difficoltà respiratoria tale da non permettergli di alimentarsi. E quindi per tale motivo dopo 7 giorni viene dimesso con terapia domiciliare aerosolica.

Decorso post dimissione: nel primo anno di vita, Francesco ha altri 3 episodi di bronchite; due dei quali necessitano nuovamente di ospedalizzazione; dall'inizio della scolarizzazione presenta un episodio al mese di bronchite nel periodo invernale, sempre con necessità di effettuare terapia cortisonica; all'età di 6 anni viene fatta una spirometria per valutareappuntola funzionalità polmonare di Francesco e si documenta un'ostruzione moderata reversibile dopo broncodilatatorecome possiamo vedere da questaspirometria nella slide.Questo che cosa conferma quindi?Conferma cheFrancesco si porta dietro dal primo episodio di bronchiolite una importante Iperreattività bronchiale.

Caso clinico 2: Anna 3 mesi. Terzogenità; anamnesi fisiologica: una gravidanza decorsa regolarmente; un parto spontaneo; non ha avuto problemi perinatali,nell'anamnesi familiarel'unica cosa che può essere rilevante è chela madre fosse fumatrice, ma in realtà non fuma mai in presenza della bambina; da 5 giorni ha rinite, da due giorni tosse, per cui viene portata dal pediatra, il quale consigliadi iniziare laterapia aerosolica con soluzione ipertonica.Manonostante questo, dopo 24 ore presenta difficoltà respiratoria. Viene quindi condotta al pronto soccorso. anche Anna si presenta in condizioni generali mediocri: non ha febbre, ma ha una sottrazione di ossigeno in aria ambiente al 92%; si presenta polipnoica; dispnoica con attività cardiaca concitata; presenta rientramenti intercostali e al giugulo, e oscultandola, si ha una ridotta penetrazione d'aria bilateralmente con sibili diffusi e rantoli a medie e piccole bolle presenti alle basi bilateralmente.