La mia presentazione di oggi sarà focalizzata sul “tema anziani e farmaci”. Sappiamo che gli anziani sono tra i maggiori consumatori di farmaci, contano per il 25% della popolazione in Italia, ma consumano e sono responsabili per il 60% della spesa farmaceutica. Le riflessioni che voglio fare, in questa presentazione di oggi, riguardano gli anziani e le loro caratteristiche che possono influenzare l'utilizzo dei farmaci. In particolare, la presenza di malattie croniche o malattie non trasmissibili e il conseguente utilizzo di molteplici trattamenti in cronico e poi una riflessione su quale deve essere l'approccio alla prescrizione (all'utilizzo di farmaci) e alla  deprescrizione (ovvero la cessazione di farmaci) nella popolazione anziana.

Partiamo però dal primo aspetto, ovvero, le caratteristiche degli anziani che dobbiamo tenere in considerazione nella prescrizione e nell'utilizzo di farmaci. La prima caratteristica da considerare è quella legata alla funzionalità renale; sappiamo benissimo che all'aumentare dell'età (e questo è noto già in alcune pubblicazioni del 1979) la funzionalità renale peggiora e si riduce. Tuttavia, è altrettanto importante sottolineare che questa riduzione della funzionalità renale non è necessariamente accompagnata a un aumento della creatininemia, questo perché negli anziani le masse muscolari si riducono  e quindi  la produzione di creatinina si riduce; di conseguenza i valori di creatininemia possono essere falsamente bassi in una persona con una riduzione della funzionalità renale e quindi una riduzione nella velocità della filtrazione glomerulare. Il primo messaggio di questa presentazione è esattamente questo: gli anziani hanno una riduzione della funzionalità renale quindi una ridotta capacità di escrezione dei farmaci e non sempre questa è accompagnata dalla riduzione della creatininemia (per cui la creatininemia è un parametro che può falsare la nostra valutazione della funzionalità renale nell'anziano).

Non è un caso che questa condizione, che prende il nome di insufficienza renale inapparente, è particolarmente comune nelle persone anziane e fa sì che spesso l'utilizzo di farmaci avvenga a dosaggi superiori rispetto a quelli che sono necessari. L'insufficienza apparente è una riduzione della velocità di filtrazione glomerulare in presenza dei normali livelli di creatinina sierica ed è una condizione molto comune. L'insufficienza apparente è una condizione che abbiamo detto essere legata al fatto che negli anziani si riducono le masse muscolari, quindi i livelli di  produzione di creatinina tende a scendere.  L'insufficienza apparente è inoltre  una condizione particolarmente comune negli anziani ospedalizzati, poichè  circa il 14% ne  soffre, soprattutto se fragili o malnutriti; quindi è una condizione che può guidare ad un utilizzo non corretto dei farmaci e ad un dosaggio superiore rispetto al necessario. Stimare la velocità di filtrazione glomerulare attraverso le formule molto banali, MDR, CPKT, COCKROFT-GAULT, che possono aiutare ad avere una stima di qual’è la funzione del rene,è sicuramente un approccio preferibile rispetto alla semplice valutazione della creatininemia, che può dare dei valori non corretti o può portare a conclusioni non necessariamente corrette.

Questa è quindi  la prima caratteristica da considerare degli anziani, per quello che riguarda l'utilizzo di farmaci. É inoltre importante la riduzione della velocità di filtrazione glomerulare all’aumentare dell’età; non stimare mai la filtrazione glomerulare sulla base della semplice creatinemia, ma adottare  formule comunemente utilizzabili che possono aiutare a stimare in maniera corretta quella che è la funzione renale; aggiungo anche che queste formule raramente sono validate per le persone molto anziane, però rimane il fatto che comunque possono dare una stima grossolana di quella che è la funzionalità renale di un ottantenne o novantenne malnutrito o in condizioni di fragilità o con tante patologie croniche.

Il secondo messaggio non è solamente la funzionalità renale che si riduce all'aumentare dell'età, ma  anche la funzionalità epatica (per esempio, qui in questo studio valuta la funzionalità del citocromo CP450 che si riduce progressivamente all'aumentare dell'età). È vero che il fegato è un organo con una tale riserva funzionale, da rendere,questo tipo di defict legato all'età, non rilevante clinicamente. Nel metabolismo dei farmaci questo tipo di riduzione di funzionalità renale legato all’età non è assolutamente una riduzione rilevante. L'età di per sé è accompagnata dalla riduzione di funzionalità in tanti sistemi che sono responsabili del metabolismo ed escrezione dei farmaci. Altra caratteristica tipica degli anziani, che influenza l'utilizzo di farmaci, è la difficoltà nella gestione della terapia; sappiamo che gli anziani spesso utilizzano regimi farmacologici molto complessi e spesso utilizzano tanti farmaci contemporaneamente; la capacità di gestire questi farmaci da parte degli anziani è molto ridotta e spesso hanno deficit funzionali, per cui non sono in grado di gestire bene i blister o i contenitori dei farmaci o hanno deficit mnesici e non sono in grado di ricordare di assumere la pillola corretta. Quando questo viene ripetuto 10 volte nel corso della giornata, possono insorgere problemi. Spesso capita che gli anziani hanno difficoltà anche nel capire la funzione di una pillola e in che momento vada assunta; quindi anche la difficoltà nella gestione dei farmaci aumenta all'aumentare dell'età, tanto più quando questa procedura è ripetuta tante volte quante quelle in cui un anziano assume un farmaco nel corso della giornata.

Questa è quindi la prima introduzione su quelle che sono le caratteristiche degli anziani che particolarmente possono influenzare l'utilizzo e la capacità di gestire o di metabolizzare i farmaci.L'altra caratteristica tipica degli anziani, che porta inevitabilmente all'utilizzo di tanti farmaci, è la multimorbilità e la politerapia. Sappiamo che all'aumentare dell'età, aumentano le malattie croniche o malattie non trasmissibili, che sono patologie che si possono curare ma che non guariscono; un esempio sono: l’ipertensione, il diabete, l’osteoporosi, l'artrosi (sappiamo che l'età è il principale fattore di rischio per questo tipo di patologia, ed è chiaro che è un fattore non modificabile). Sappiamo quindi  che all'aumentare dell'età aumenta il carico di patologie di questo tipo. Si stima che circa due terzi della popolazione oltre i  65 anni soffre di 2 o più patologie croniche (la multimorbilità è una condizione più frequente negli anziani, ma  sono sempre più gli adulti di età inferiore a 65 anni che presentano due o più patologie croniche).  É assai evidente che la multimorbilità è una condizione che mette particolarmente a rischio e in difficoltà il sistema sanitario e la sua organizzazione, il quale è organizzato sulla singola patologia e  su percorsi pdta e linee guida per la singola patologia. Il problema sorge quando si hanno più patologie che richiedono più pdta da seguire.Quante sono le linee guida che dobbiamo adottare e mettere in pratica in una persona con questo livello di complessità? La multimorbilità mette sicuramente in difficoltà le certezze che abbiamo sulla cura delle malattie croniche, che sono costruite tipicamente su persone con una singola malattia e con una singola condizione. Le regole che abbiamo per trattare queste malattie, poco si adattano alla persona anziana con più patologie.